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高血压危象:全科医师与您一起学习
板块:科普健教-科普活动 来源: 发布时间:2017-06-22 17:16 阅读:911
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临床上常会碰到许多血压急剧飙升的患者,并可能出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、视力模糊等症状,有经验的医生会推测该患者是“高血压危象”。那么什么是“高血压危象”呢?作为一名全科医生,碰见此类患者该如何治疗呢?

 

 

高血压危象:短期内血压急剧升高,舒张压超过120或130mmHg并伴一系列临床症状,甚至危及生命的临床现象。包括高血压急症和高血压亚急症。

 

高血压急症

原发性或继发性高血压患者,在某些诱因下,血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg),伴有进行性重要靶器官损害。包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等。

 

高血压亚急症

血压明显升高但不伴靶器官损害。

血压升高的程度不是区别高血压急症和亚急症的标准,区别二者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性严重靶器官损害。血压水平绝对值以及是否合并靶器官损害并不构成区别两者的标准。


 

 

高血压危象的治疗原则是迅速而适当地降低血压,去除引起急症的直接原因、诱因,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。根据患者的血压水平及靶器官损害情况,参考既往血压水平、合并疾病等,合理制订个体化处理方案,以获得最佳临床效益。高血压急症患者应进入监护室,持续监测血压并静脉输注降压药物。

 

降压治疗的目标分3

1.在1-2小时内使平均动脉压迅速下降但不超过25%,以后的2-6小时使血压降至160/100-110 mmHg,血压过度降低可引起肾、脑或冠脉缺血;

2.如果血压降到此水平患者可以耐受且临床情况稳定,则可在随后的24-48小时逐步降至正常水平;

3.高血压亚急症可采用口服药物降压治疗,使血压在24~48小时逐渐降至正常水平。

 

常用的降压药物

1.硝普钠:同时扩张动、静脉,起效快,作用时间短(2-3分钟),故应严密监测血压变化情况。开始以10ug/min静滴,逐渐增加剂量以达到降压作用,一般临床常用最大剂量200ug/min;可用于各种高血压急症;长期或大剂量可发生硫氰酸中毒,尤其肾功能损害者;

2.硝酸甘油:小剂量时扩张静脉,大剂量时同时扩张动、静脉。开始5-10ug/min静滴,可用至100-200ug/min;主要用于高血压急症伴心力衰竭或急性冠脉综合征;

3.尼卡地平:磷酸二酯酶抑制剂,使脑、冠状动脉、肾血流量增加。开始0.5ug/(kg.min)静滴,可逐步增加到10ug/(kg.min);主要用于高血压急症合并急性脑血管病和其他高血压急症;

4.拉贝洛尔:速效高选择性β肾上腺素能受体阻滞剂,起效非常迅速,开始缓慢静脉注射20-100mg,以0.5-2mg/min静滴,总剂量不超过300mg。主要用于高血压急症合并妊娠和肾功能不全者;

5.其他:酚妥拉明为α受体阻滞剂,适用于嗜铬细胞瘤或合并肺动脉高压的患者,一般10-20 mg加入250-500 ml液体中维持静脉滴注。拉贝洛尔兼有α和β受体阻断作用,降压的同时并不减少脑血流量,适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。

 

高血压合并其他临床情况

 

1.急性脑卒中合并高血压:发病24小时内谨慎处理,除非血压≥200/110mmHg、或伴有严重心衰、主动脉夹层者,一般不予降压,24小时内降低约15%。首选尼卡地平。

2.心肌梗塞和心力衰竭合并高血压:首先考虑ACEI或ARB和β-受体拮抗剂,降压目标值小于130/80mmHg。

3.慢性肾功能不全合并高血压:ACEI或ARB可延缓肾功能恶化,但肌酐清除率小于30ml/min或血肌酐超过265umol/L时,反而使肾功能恶化。

4.糖尿病合并高血压:ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展,降压目标值小于130/80mmHg。

5.围手术期高血压:舒张压超过115mmHg或发生子痫时,可选用拉贝洛尔,避免使用利尿剂或硝普钠、ACEI或ARB,如惊厥出现,可注射硫酸镁。


 

高血压危象治疗中的注意事项

1.治疗过程中应密切监测血压(每隔15-30分钟),严密观察靶器官功能状况,如神经系统的症状和体征、尿量的变化、胸痛是否加重等。

2.定期采血监测水、电解质、酸碱平衡情况,肝、肾功能,血糖和心肌酶等。

3.速效硝苯地平为短效的二氢吡啶类钙拮抗剂,曾经广泛用于高血压急症,但由于口服用药时降压太快,降压程度不可预见,可能会加重脑、肾和心肌缺血,危及生命,尤其老年高血压伴靶器官损害者,对于快速和不可控制的血压下降更加敏感,应避免使用。

4.患者在血压急剧升高时往往合并极度紧张情绪,在高血压危象的治疗过程中,缓解患者的紧张情绪,给予精神安慰和适当的镇静治疗有时非常重要,甚至有些高血压亚急症患者仅仅在镇静后血压即可显著降低。


平时如何防范?

1.对于高血压患者,不适当的减药、停药等,均能诱发高血压危象,因此要提高患者的依从性,合理服用降压药物;

2.高血压危象常由某些诱发因素导致,如精神创伤、情绪变化、过度疲劳、气候变化和内分泌失调等,因此需尽量避免患者接触这些因素;

3.对于已经发生过高血压危象的患者,要定期评估靶器官,及早发现靶器官损害,并采取相关有效干预措施,避免靶器官进行性损害。


 

高血压危象尽管发病率不高,但危害巨大,临床医生在遇到此类患者时要根据症状、体征和实验室检查结果,全面判断患者的情况,鉴别高血压急症和亚急症,全面评估急性降压的利弊,选择适当的降压药物,给予合适的降压速度和力度。只有这样,才能最大程度地减少靶器官损害。


 

作者

刘欣,全科医师,工作单位:杭州市乔司街道社区卫生服务中心,曾于2013-2016年期间在浙江大学医学院附属第一医院全科规范化培训基地接受培训。

 

指导老师

黄朝阳博士,浙江大学医学院附属第一医院  心血管内科