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【第112期全科沙龙】82岁女性脑梗塞患者医院获得性肺炎病例讨论
板块:全科动态-全科动态 来源: 发布时间:2017-04-26 16:27 阅读:985
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  本月第112期沙龙定于2017427日(星期四)下午13:30,在上海市黄浦区老西门街道社区卫生服务中心举行。欢迎大家积极组织讨论,并选派全科医师参加。做主题发言者请准备(PPT)汇报材料,发言限时5分钟/人。沙龙活动将由24小时医学频道协助全程拍摄,并在其网站对所有上海全科医师公映,故请主题发言者注意仪表仪容,并请精心准备PPT内容。参加者授予二类学分1分。

    会议地址:上海市黄浦区学前街81号老西门社区卫生服务中心大会议室

    周边交通(本次会议不提供停车服务,请谅解): 地铁10号线、8号线老西门站,7号出口,周边公交646611路内圈、11路外圈。

                                                                          

                       全科病例分析

患者,刘某某,女,82岁,因“头晕伴左侧肢体活动不利1月”于2016年11月16日收住入院。

现病史患者1月前在安静状态下出头晕伴左侧肢体乏力、行走不稳,伴言语含糊不清,无头痛,恶心、呕吐,即刻由家属送至市九人民医院,头颅CT示“右侧枕叶脑梗死”,给予活血化瘀及营养脑细胞治疗两周后症状较前好转,仍有左侧肢体活动不利。近一周来,患者自觉头晕加重无头痛、恶心、呕吐,无视物不清,无四肢抽搐,无二便失禁,门诊测血压160/100mmHg,收入本院进一步治疗。患者此次发病以来,精神尚可,胃纳如常,饮水进食无明显呛咳,无畏寒发热,无腹痛腹泻,尿量正常。
    

既往史有高血压病史20年,血压最高180/116mmHg,长期服用厄贝沙坦150mg qd,血压控制尚平稳。有糖尿病史15年,平时口服二甲双胍0.5 tid及达美康缓释片60mg  qd。否认肝炎,结核等传染病史。否认青霉素、磺胺过敏史。否认手术及外伤史。


月经史及婚育史已绝经多年。2-0-0-2,子女均体健。

家族史:其父曾有高血压史。


入院查体 BP160/92mmHg,神清,气平,言语含糊。皮肤、黏膜无黄染、浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,乳突无压痛,各副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中。颈软,气管居中,颈静脉无充盈,肝-颈反流征(阴性),甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率76次/分,律齐。腹平软,无压痛、反跳痛及肌卫,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。左上肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力V级,肌张力正常,右侧肢体肌力及肌张力正常,左侧巴氏征( )。

    

辅助检查(2016.11.17)

血常规:红细胞 3.6�1012/L;血红蛋白 112g/L;白细胞 5.89�109/L;中性细胞比例 65.00%,C反应蛋白:12.0mg/L;(入院时)

尿常规:(—),尿微量白蛋白 20.20mg/L。

血生化葡萄糖 8.9mmol/L;糖化血红蛋白 7.5%;甘油三酯 2.32mmol/L;总胆固醇 6.35mmol/L;低密度脂蛋白 3.68mmol/l;血电解质、肝肾功能正常。

胸片两肺纹理增多 


入院诊断1、脑梗塞;2、原发性高血压  高血压3级  极高危;3、2型糖尿病;

诊治经过:入院后予以活血化瘀、改善脑代谢、抗血小板聚集、稳定斑块、降压、控制血糖等治疗,患者症状明显改善。入院后第21天(2016年12月7日)患者出现发热、咳嗽及咳黄脓痰伴气急,体温最高达39.1℃,无畏寒、寒战,无胸闷、胸痛、、咯血,无夜间平卧困难。

查体T39.1℃ P96次/分  R 20次/分 BP 136/82mmHg,氧饱和度92%。神清,口唇有轻度紫绀,两肺呼吸音粗,左下肺可闻及湿啰音,心率96次/分,律齐。腹部平软,无压痛及反跳痛。

血常规白细胞 12.3�109/L;中性细胞比例 82.10%;C反应蛋白 96.0mg/L;

胸片:左下肺炎


予头孢替安2.0及左氧氟沙星0.4抗感染治疗。抗感染治疗3天后,患者仍有发热,体温波动于37.5.2-38.2℃。于12月13日转市九人民医院治疗。痰培养 药敏:肺炎克雷伯杆菌(多重耐药菌),氨苄青霉素、、氨曲南、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢西丁、头孢唑啉、、头孢吡肟、头孢呋辛、庆大霉素、左氧氟沙星、氧哌嗪青霉素、复方新诺明、四环素等耐药;妥布霉素为中介;丁胺卡那霉素、亚胺培南、美罗培南、厄他培南等敏感。患者经市九人民医院給予亚胺培南西司他丁钠2.0每天抗感染治疗一周后,病情好转。


讨论:1、医院获得性肺炎的诊断及严重程度评估。
          2、医院获得性肺炎的经验性抗菌治疗。
          3、医院获得性肺炎的预防





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