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【第108期全科沙龙】54岁男性患者血压升高、头痛头晕病例讨论
板块:全科动态-全科动态 来源: 发布时间:2016-12-28 15:40 阅读:1234
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患者,男,54岁,2016-12-05入院。                                                                                                               


主诉:

发现血压升高10余年,反复头痛头晕4月。


现病史

患者10余年前体检发现血压升高,无头痛、头晕,诊室最高血压210/140mmhg,自述平素使用傲坦、拜心同、倍他乐克降压治疗,血压控制可(未规律就诊)。2016年8月17日出现头痛、头晕,伴呕吐,无视物旋转,无黑懵,无胸闷、胸痛、心悸、气促等症状,就诊于当地医院测血压210/140mmHg,行头颅CT提示“右侧丘脑出血破入脑室”,转院至南通大学附属医院住院治疗。住院期间予脱水、营养神经、控制血压等治疗,患者头痛头晕症状逐渐缓解,8月31日复查头颅CT表示“右侧丘脑出血有吸收,右侧脑室后角少许积血基本吸收”,后患者仍有后枕部、前额部疼痛,伴视物模糊,无胸闷、胸痛、气急等症状,血压值偏高,大约170/110mmHg。2016-9-20因头痛头晕就诊于上海华山医院,入院后予控制血压、控制血糖、调节血脂等治疗,后血压控制良好,头痛症状明显好转,病程中患者血糖波动较大,随机血糖10.5mmol/L左右(空腹)、餐后2h血糖15.49mmol/L,后调整降糖治疗后,血糖平稳。出院后继续服药:阿罗洛尔10mg qd、尼莫地平30mg tid、奥美沙坦酯20mg qd、可乐定片 75ug bid、硝苯地平控释片 30mg bid、螺内酯片20mg qd、 非诺贝特1片 qn、瑞舒伐他汀钙片10mg qn、阿卡波糖 50mg tid,自述出院后血压血糖控制良好,未再发头痛头晕不适。近患者偶有头痛、头晕,每次持续时间大于半天,与体位改变无关,无眩晕,无黑朦,无恶心呕吐,无肢体乏力,无偏瘫,自测血压156/98mmHg,为进一步诊治,收入我院。 


自发病以来,精神可,睡眠正常,大小便正常,无明显纳差及体重减轻。


既往史:

高血压病史10年余,详见现病史。糖尿病史4月余,口服药物控制。否认心脏病,否认肝炎、结核病等传染病史。否认外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。


个人史:

生于江苏,无疫区疫源接触史,既往吸烟史20余年,30支/天,已戒烟4年余,偶有饮酒,半斤/次,未戒酒。


婚育史:

已婚,育一子一女。


家族史:

否认家族遗传病史。


体格检查:

体温36.5℃,心率67次/分,呼吸20次/分,血压151/89mmHg。


神清,精神可,发育正常,营养中等,步入病房,对答切题,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,未见出血点及皮疹,皮肤色泽可,弹性略差。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,巩膜无黄染,结膜无充血,眼睑无水肿瞳孔双侧等大等圆,对光反射灵敏。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未及肿大,两侧呼吸运动正常对称,两肺呼吸音清晰,未闻及明显的干湿罗音。HR:67次/分。心律齐,各瓣膜区病理性杂音未闻及。腹软,无压痛,四肢活动正常,双下肢无水肿,NS(-)。


实验室检查:

16-12-06

血常规:白细胞计数 4.12�10^9/L,中性粒细胞百分比 54.3%,红细胞计数4.52�10^12/L, 血红蛋白 134g/L,血小板计数 185�10^9/L 

尿常规:无殊。

粪常规:无殊。

肝功能: ALT:62U/L,AST:43U/L,总胆红素 10.2μmol/L,结合胆红素:4.4μmol/L,TBA:2.7μmmol/L,ALP: 38U/L,GGT: 23U/L,总蛋白:67. 7g/L,白蛋白:43. 2g/L,前白蛋白:294mg/L。

肾功能:尿素5.18mmol/L↑,肌酐100μmol/L,尿酸 264.4μmol/L。

电解质:钾 3.4mmol/L,钠 144mmol/L,氯 103mmol/L↑  

心肌蛋白酶谱:CK-MB mass:0.73,肌红蛋白28.84ng/mL,肌钙蛋白:0.007,pro-BNP:116.4pg/mL。

糖代谢相关:糖化血红蛋白6.10%,餐后2h血糖10.22mmol/L。

甲状腺功能:TSH: 2. 96mIU/L,FT4:11. 04pmol/L,FT3: 5. 37omol/L。

血脂:TG1.57mmol/L,HDL-C:0.69mmol/L,LDL-C:1.61mmol/L,APO-A:0.92g/L,APO-B:0.69g/L,LP(A):2015mg/L,同型半胱氨酸 18.1umol/L。

肾素-血管肾张素-醛固酮:醛固酮(卧位):11. 54ng/ dL,肾素(血管肾张素I)(卧位):1.61ng/L,血管肾张素II (卧位):132. 36ng/L,醛固酮/肾素比值:7. 17;醛固酮(立位):15.30ng/ dL,肾素(血管肾张素I)(立位):1.97ng/L,血管肾张素II (立位):118.17ng/L,醛固酮/肾素比值:7.77。

肿瘤指标:无殊。

尿:尿白蛋白/尿肌酐:3601umol/L,尿微量白蛋白:45. 20 mg/L、尿微量白蛋白 /尿肌酐111. 08 mg/g。


辅助检查:

(16-12-7)心脏彩色多普勒超声:左心收缩功能正常左心舒张功能中度减退。

肾脏、肾上腺超声(9-22,我院):右肾囊肿,左肾未见明显异常。双肾动脉未见明显异常。双肾上腺区未见明显占位性病变。

腹部超声(9-22,我院):脂肪肝,肝左叶低回声区,良性可能性大,随访,脾稍大,胆、胰未见明显异常。

24小时动态心电图(9-22,我院):1、窦性心律2、偶发室性早搏有8次,占总博小于1% 3、偶发室上性早搏有23次,有3阵成对室上早。

颈椎MRI(9-22,我院):未见明显异常。

头颅CT(9-22,我院): 双侧额顶叶及侧脑室旁多发缺血梗塞灶,右侧基底节区低密度灶,建议MR。

胸部CT(9-22,我院):两肺纹理增多,右肺中叶及左肺下少许纤维灶,右肺中叶局部与轻度支气管受扩张,右肺下叶小结节,纤维增生结节可能性大,定期随访,脂肪肝。

头颅CTA(9-26,我院):右脑大脑前动脉A1段纤细,考虑发育所致,随访。

双肾、肾血管、肾上腺及颈部血管超声(9-29,我院):左侧颈总动脉软斑形成,右侧颈动脉、双侧椎动脉、双侧颈内静脉未见明显异常。右肾囊肿,左肾未见明显异常,双侧肾动脉未见明显异常,双侧肾上腺区未见明显占位性病变。


住院诊疗经过:

患者入院后完善各项检查并予以药物治疗,头晕头痛未见明显好转。调节血糖、补钾、调脂、改善微循环等对症处理,予心脏彩超、头颅CT、肾上腺及肾血管超声等辅助检查排除继发性高血压病因,目前血压控制尚可,血糖稳定,医嘱出院。


现使用药物:

阿罗洛尔10mg qd、尼莫地平30mg tid、奥美沙坦酯20mgqd、可乐定片 75ug bid、硝苯地平控释片 30mg bid、非诺贝特1片 qn、瑞舒伐他汀钙片10mg qn、阿卡波糖 50mg tid。


讨论:

1.诊断和鉴别诊断?

2.该患者的优化治疗方案?

3.高血压合并糖尿病患者的社区随访治疗方案?


从2008年1月开始已经成功举办了107期!8年多来,沙龙活动紧跟临床,每一期都精心挑选出临床某一科有代表性的、具有讨论价值的病例,高年资医师与医生们分享处理病例的思路和方案,解答临床遇到的各种问题。本次第108期全科沙龙会议由上海市医学会全科专科委员会主办,上海市杨浦区大桥社区卫生服务中心承办,将于2016年12月29日(周四)13:30,在上海市杨浦区大桥社区卫生服务中心举行,24小时医学频道将现场网络直播。